INSTRUKTION

Nedan följer ett antal frågor om din konsumtion. Svara efter din bästa förmåga. Frågorna hjälper oss att bättre förstå dig, ditt problem och kan hjälpa oss att tidigt planera stödet.

 

För och efternamn
Telefonnummer
E-post
Din arbetsgivare
Din arbetsgivares namn
Din arbetsgivares telefonnummer
1. 

Vad är det du upplever som problematiskt med dina alkohol-, narkotika- eller spelvanor?

2. 

Vilken förändring önskar du uppnå avseende din alkohol-, narkotika eller spelkonsumtion?

3. 
Hur kommer det sig att denna förändring är viktig för dig?
4. 

Om du beslutade dig för en förändring av dina vanor, hur skulle du vilja gå tillväga för att genomföra den?

5. 

Vilka kortsiktiga (negativa respektive positiva) konsekvenser har alkoholen för dig?

6. 

Hur gammal var du när du drack alkohol, tog narkotika eller spelade första gången?

7. 
När började du dricka alkohol, ta mer narkotika eller spela mer regelbundet (när blev alkoholen, narkotikan eller spelandet ett inslag i ditt liv)?
8. 

Beskriv kort hur din alkohol-, narkotika- eller spelkonsumtion sett ut sedan dess. Hur har konsumtionen varierat mellan olika perioder i livet (perioder med högre respektive lägre konsumtion)? Vad har bidragit till dessa variationer (förändringar i livet, arbete, familj, sjukdom, etcetera)?

9. 

Hur länge har du druckit, tagit narkotika eller spelat på ett sätt som du själv upplever som ett problem? När tänkte du för första gången att du skulle vilja förändra den?

10. 

Har du gjort tidigare försök att minska konsumtionen?
Om ja; hur bar du sig då åt? Hur gick det? Vad fungerade bra/mindre bra?

11. 

Har du sökt behandling tidigare?
Vilken/vilka behandling(ar) rörde det sig om?
Vilken erfarenhet har du från den behandlingen? Vad fungerade bra/mindre bra?

12. 

Har du behandlats för alkoholabstinens, upplevt abstinenskramper eller Delirium Tremens (DT)?

13. 
Om ja på frågan ovan, hur ofta har du behandlats för delirium?
14. 

Har du tagit överdoser av narkotiska preparat?

15. 
Om ja på frågan ovan, hur många gånger har du tagit överdoser av narkotiska preparat?
16. 

Vilka långsiktiga konsekvenser (negativa respektive positiva) har alkoholen, narkotikan eller spelandet för dig?

17. 

Känner du till om det finns andra i släkten som druckit för mycket alkohol, tagit narkotika eller spelat på ett sätt som du anser är osunt? Om ja; vilka?

18. 

SOCIALT NÄTVERK Beskriv kort hur det ser ut runt dig avseende partner, barn, vänner, släkt och övriga relationer? Har dessa personer uttryckt oro för dina spel-, alkohol och narkotikavanor?

19. 

SYSSELSÄTTNING/FÖRSÖRJNING Beskriv din huvudsakliga sysselsättning? Hur försörjer du dig?

20. 

FRITID Hur tillbringar du den mesta av din fritid? Vilka är dina främsta fritidsintressen? Hur skulle du beskriva alkohol-, spel eller narkotikakulturen i dessa?

21. 

Finns det några intressen eller andra fritidssysselsättningar som du vill återuppta alternativt börja med? Vilka?

22. 

BOENDE Beskriv hur du bor? Trivs du med ditt boende?

23. 

PSYKISK HÄLSA Beskriv din psykiska hälsa. Har du några pågående psykiska besvär? Har du någon pågående behandling (psykologiskt/läkemedel) för psykiska besvär? Har du tidigare behandlats för psykiska besvär? Har du tidigare haft allvarliga psykiska besvär (exempelvis självskada, suicidförsök, psykos)?

24. 

Hur upplever du att spelandet, alkoholen eller narkotika påverkar dina (eventuella) psykiska besvär?

25. 

FYSISK HÄLSA Beskriv din fysiska hälsa. - Har du några pågående fysiska besvär? - Har du någon pågående behandling eller medicinering för fysiska besvär? - Har du haft det tidigare?

26. 

Hur upplever du att spelandet, alkoholen eller narkotika påverkar dina fysiska besvär?