Om vi gör rätt saker i rätt tid för rätt person
Trots svårigheterna att renodla jämförelser av behandling med ingen behandling, talar likväl resultaten av metaanalyserna i SBU;s rapport, Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, att behandling för alkoholproblem har effekt. Den vägda effektstorleken från 14 studier är 0,47, vilket är en kliniskt signifikant siffra som är jämförbar med de resultat man uppnår vid behandling av andra sjukdomar och hälsoproblem inom hälso- och sjukvården. För människor med begränsade problem (måttligt eller inget beroende) ger begränsad behandling samma effekt som mer omfattande behandling. Detta är en viktig iakttagelse då flertalet människor med alkoholproblem har begränsade problem. Resultatet talar för att man bör pröva att använda/utveckla nya pedagogiska behandlingsformer, exempelvis med inriktning mot självhjälpsprogram.[1]
För människor med mer omfattande problem ses bättre resultat med mer omfattande behandling än med ett samtal. Tyngden i beroendet är här avgörande. Studier som visat lika god effekt av ett samtal rör oftast högkonsumenter som ej är alkoholberoende. Generellt sett är sambanden mellan behandlingarnas omfattning (mängd, längd) och vårdform och deras effekter svaga. Resultaten av behandlingar som genomförts i sluten vård respektive öppen vård är inkonklusiva, liksom olika behandlingslängd med samma metod. Däremot finns stöd för att anpassa behandlingens omfattning i förhållande till missbrukets svårighetsgrad. Även vårdformen, (öppen-, slutenvård) bör anpassas till missbrukets svårighetsgrad.[2]
Att matcha gentemot process istället för metod
Det har genom forskningen visat sig att det finns stora svårigheter att matcha individer till metoder. Däremot kan vi röna större framgångar om vi ställer oss frågan om vi gör rätt saker för rätt individ vid rätt tillfälle.
Idag kan vi säga att det finns tre större teorier som försöker närma sig problemet med beroende/substansbrukssyndrom. Dessa är: sjukdomsteorin, att problemet är inlärt samt symptomteorin. Ingen av dessa teorier kan förklara problemet enskilt och även om vi slår ihop alla teorier så är de inte helt täckande. Däremot kan vi om vi anstränger oss landa närmare i individens förmåga att ta till sig en behandling genom att i utredningssituationen synliggöra problemet och hinder för framgångar. Hindren isig kan vara jagstyrka (lägger ansvaret inom eller utanför oss), personligheten, det sociala nätverket, fysisk och/eller psykisk ohälsa, missbrukets omfattning mm. Problemet med beroende är isig heterogent samt att annan medföljande problem är heterogena. Det medför att även lösningarna i sig måste vara heterogena och svårigheten på så sätt blir att matcha individen till både rätt metod baserad på vilken teori som främst möter individen problem och förståelse. Det behövs även en matchning gentemot behandlare och dennes förhållningssätt samt annat stöd i de eventuella andra problembilderna. Helt enkelt, vi behöver matcha till missbruksprofilen[3].
Metoder inom beroendevården
Det är politiskt korrekt och djävla riktigt att göra så, men det saknar effekt i det vi vill göra. Många av de insatser som är populära är just det, ineffektiva, och frågan är om vi har råd med det? (okänd)
Specifika behandlingsmetoder ger bättre effekt än sedvanlig behandling. Hit hör motivationshöjande behandling, kognitiv beteendeterapi, inklusive CRA, 12-stegsbehandling och strukturerad interaktionell terapi med dynamisk referensram.[4]
Parterapi och anhöriginsatser ger positiva resultat. Parterapi visar i flera studier bättre effekter jämfört med individterapi. Behandlingseffekten förstärks när anhöriga eller närstående engageras i behandlingen. Sedvanlig behandling” saknar stöd, jämfört med specifika metoder. Med ”sedvanlig behandling” menas vanligen stödjande samtal i kombination med socialkurativa insatser; ibland ingår också disulfirambehandling. Dessa behandlingar är genomgående mindre väl definierade och innehåller inte ett lika tydligt fokus på missbruksbeteendet som de specifika terapierna och ger sämre resultat än dessa.[5]
Stödet för matchning till specifik behandlingsmetod är svagt. Matchningseffekter framträder i ett antal studier, dock saknas replikation. Resultaten stöds ej av en stor och väldesignad studie, Project MATCH, som prövar samspel mellan patientkarakteristika till tre olika metoder.[6]
I en medelsvår missbrukspopulation kan således olika specifika metoder vara lika framgångsrika. Som redan nämnts finns visst stöd för matchning till omfattning och vårdform i förhållande till missbrukets tyngd. I behandling av psykiskt störda missbrukareoch bostadslösa missbrukare måste såväl missbruket som andra livsproblem behandlas samtidigt. Detta ställer krav på samverkan mellan olika huvudmän. Positiva effekter av behandling för hemlösa missbrukare har kunnat uppnås då beteendeterapeutiska tekniker och intensiv “case management” tillämpats. Stödboende eller slutenvård förefaller inte förbättra resultaten jämfört med behandling i öppna former.[7]
Jan Blomqvist lyfter fram att den största förklaringen till ett lyckat behandlingsresultat ligger i utomterapeutiska faktorer (40%) som klienternas resurser utanför behandling, hur de kan hantera livet utanför, sociala färdigheter mm. Även organisatoriska faktorer som arbetsmiljö, trivsel och glädje i både hemmet och arbetet spelar en stor roll.
När klienterna själva får berätta vad som fungerar lyfter de bla annat fram ett antal ”common factors” i behandlingsarbetet.[8]
- Blivit ”sedd” och tagen på allvar
- Känt att egna idéer och synsätt blivit respekterade
- Fått trovärdig förklaring till problemet
- Upptäckt alternativ till problemet
- En nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare
- En trygg och drogfri miljö
- Åtminstone någon emotionellt ”omskakande” upplevelse
- Fått hjälp att hantera problem i livet utanför behandlingen
- Kunde namnge någon specifik form av terapi
Åke Fabring lyfter fram empatin som en av de mest betydelsefulla faktorerna i behandlingsarbetet.
”Empati = den enskilda faktor som förklarar mest av förändringsvarians”[9]
”Rådgivare som är empatiska visar relativt goda resultat medan de som har låg empatisk kvalitet kan göra klienter mer illa än om de inte träffat dem alls.”[10]
”Hur skall vi tala med klienter? Till (limbiska systemet) reptilhjärnan med pekpinnar och hot mot känsla av självbestämmelse? Eller till förnuftet – cortex – där klienten kan överväga beslut i lugn och ro. Genomtänkt val av ord.”[11]
Blomqvist påvisar att den terapeutiska relationen förklarar 30% av utfallet i olika behandlingsmetoder. Det borde göra att vi istället för att fokusera diskussionerna på vilka behandlingsmodeller vi ska använda, istället borde diskutera hur vi bäst tillgodoser individens behov för att bli en tillgång i samhället. Fabring säger tex i utvärderingar av KBT behandlingar, att den behandlingen inte är mer effektiv än många andra och att den relativa fördelen försvann efter sex till nio månader.[12] Samtidigt säger Blomqvist att metoden bara svarar för 15% av utfallet.
Frågor vi borde ställa oss oftare är istället:
- Har vi rätt fokus?
- Hur öka effekten av behandlingen?
- Mindre ”brand name” och i stället kombinationer.
- Vem ska göra förändringen?
- Hur får vi klienten intresserad, hur får han/hon positiva förväntningar?
- Hur skapar vi samarbete?
- Vad vet vi idag?
Samtidigt är empatin så pass viktig att vi borde fundera på, hur vi blir bättre på empati?[13]
- Fullständig koncentration på patienten
- Högre utbildning? Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter!
- Reflektivt lyssnande – tanke/känsla…
- Affirmationer är en genväg till empati
- Följsamhet i tal och kroppsspråk, tempo mm – undvika egna associationer
- Betona respekt för autonomi
- Gör inte klienter till ett ”ärende” (problem)
Ovanstående resonemang gör att vi ställs inför åtminstone två utmaningar[14]
- Att anpassa lösningen till problemet (istället för tvärtom): att hitta sätt att möta de heterogena och varierande behoven hos en heterogen och varierande grupp människor med olika grader och typer av problem med olika rusmedel eller beteenden
- Att hålla kunskapsprocessen igång: att vidga kunskapsbasen; hitta sätt att förena vardagskunskap och forskningsbaserad kunskap; skapa en fortgående dialog mellan praktik och forskning; att göra missbrukarvården till en ”lärande organisation”.
[1] SBU rapport., 2001, Sid 208ff
[2] Ibid
[3] Melin A-G & Näsholm C., Sid 111ff
[4] SBU rapport., 2001, Sid 208ff
[5] Ibid
[6] Ibid
[7] Ibid
[8] Blomqvist, J., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende
[9] Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende.
[10] Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende.
[11] Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende.
[12] Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende.
[13] Fabring, Å., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende.
[14] Blomqvist, J., HT 2010 Basutbildningen i riskbruk, missbruk och beroende